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同济大学教职工保险保障申请理赔手册
来源:校工会   发表时间:2015-09-10 

 

    为更好地做好职工互助保障、教师补充医疗保险以及工会会员卡会员专享保障工作,校工会根据市职工互助保障会及市教育工会相关文件精神要求,决定由工会统一代办教职工发生保险理赔等的传递手续,为广大教职工提供便利,减轻负担。工会代收保障条例要求的相关证明材料及《给付申请表》,统一到市教育工会及市互助保障会递送材料,给付申请经市职保会工作人员审核通过后,市职保会通过转账将保障金划入个人所提供的银行账户或上海工会会员服务卡。

具体办法如下:

一、在职职工申领上海市职工互助保障金

第一、综合B类互助保障金的保障责任:

住院补充医疗保障:

(一)住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗

1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费,按60%比例给付保障金;

2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按70%比例给付保障金。

(二)门诊大病治疗

1、分类自负的门诊大病费用、医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费,按50%比例给付保障金。

以上二项累计最高给付限额4万元。

重大疾病保障

免责期后被保障人首次确诊患下列十二类重大疾病,且必须经本市二、三级医院住院治疗:1、恶性肿瘤;2、急性心肌梗塞;3、脑中风后遗症;4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;8、良性脑肿瘤;9、心脏瓣膜手术;10、严重Ⅲ度烧伤;11、重型再生障碍性贫血;12、主动脉手术。

女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金(原位癌给付5000元保障金)。

意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金;

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。

以上两项合计最高给付限额6万元。

第二、申请所需材料

1、住院、门诊大病补充医疗保障:

(1)被保障人的身份证复印件;

(2)本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件。

(3) 住院:本次住院治疗的出院小结原件或复印件。

门诊大病:《基本医疗保险门诊大病登记回执》复印件。

(4)被保障人的上海银行或农业银行的活期储蓄存折账户或借记卡;或交通银行市职工保障互助会联名借记卡; 或经激活的上海工会会员服务卡(上海农商银行借记卡)复印件。

2、重大疾病、女性特种重病:

(1)被保障人的身份证复印件;

(2)本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件。

(3) 住院治疗的出院小结原件或复印件。

(4)被保障人的上海银行活期储蓄存折账户或借记卡;或交通银行市职工保障互助会联名借记卡; 或经激活的上海工会会员服务卡(上海农商银行借记卡)复印件;

(5)病理报告复印件。

3、意外伤害、重残保障:

(1)经参保单位审核后盖章的意外伤害保障金《申请给付表》;

(2)意外伤害发生原因,经过情况的简要说明;

(3)意外伤害的门急诊病史复印件;

(4)如经住院治疗的提供《出院小结》复印件;

(5)意外伤害相关部位的影像报告(CT、MRI、X线等)复印件;

(6)被保障人的身份证复印件。

其它补充材料(均可复印件):

因交通事故所致,需提供:①《交通事故责任认定书》;

②被保障人驾驶机动车辆(包括摩托车)时发生的意外伤害;需提供《驾驶证》、《行驶证》。

因工伤事故所致,需提供:由社保局出具的:《工伤认定书》和《鉴定结论书》。

因刑事伤害所致,需提供:公安机关的证明。

遭意外伤害而死亡的,需提供 :①医疗机构出具的《居民死亡医学证明书》或公安机关出具的《居民死亡确认书》,②户口注销材料。

遭遇意外火灾,需提供:①消防队出具的《出警证明》、《火灾处理报告表》;

②火灾所致被保障人的财产损失明细表(含火灾损失物件的名称、数量、购买日期、购买时金额及所损房屋的装修时间及装修金额),并需经居委会或单位盖章;

③所损被保障人房屋的户口本或房产证。

 

二、上海工会会员服务卡会员申领会员专享保障金

(一)“会员专享保障”的保障对象

“会员专享保障”的保障对象系指持有效的上海工会会员服务卡的工会会员,其会员信息在每年6月30日或12月31日前由上海市总工会职工援助服务中心确认反馈,并向上海市职工保障互助会办妥缴费参保手续的工会会员(以下简称被保障人)。

(二)“会员专享保障”的保障范围

参加“会员专享B类保障”的保障范围包括重大疾病保障和意外全残、意外身故保障和疾病身故保障。

1、 重大疾病保障系指被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内首次确诊(指以前从未被医疗机构确诊过,下同)患下列重大疾病之一类并且经住院治疗:

(1)恶性肿瘤;

(2)急性心肌梗塞;

(3)脑中风后遗症;

(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术;

(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);

(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);

(7)急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;

(8)良性脑肿瘤;

(9)心脏瓣膜手术;

(10)严重Ⅲ度烧伤;

(11)重型再生障碍性贫血;

(12)主动脉手术

(具体见后附:“会员专享保障”条款释义)。

可领取20000元的重大疾病保障金。重大疾病保障金的领取只以其中一类疾病为限,领取重大疾病保障金后,当期保障责任即告终止。

2、意外伤害全残或意外身故保障系指:

⑴被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内,因该次意外伤害事故导致“会员专享保障”所列的残疾程度(双目永久完全失明; 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的; 一上肢腕并节以上及一下肢踝关节以上缺失的; 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;四肢关节机能永久完全丧失的; 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的; 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的)之一,并经市职保会指定医院作出认可全残的鉴定时,可领取30000元的意外全残保障金,同时被保障人的该项保障责任终止。若被保障人因意外伤害造成“会员专享保障”所列一项以上的残疾时,仅可领取其中一项的意外全残保障金。

⑵被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的,可领取30000元的意外身故保障金,同时被保障人的该项保障责任终止。若被保障人在身故之前已领取过意外全残保障金,则不可再领取意外身故保障金。

3、 疾病身故保障

系指参保会员在本保障生效之日起的保障期内因疾病导致身故的,可领取10000元疾病身故保障金,该项保障责任随之终止。

(三)“会员专享保障”保障金的给付流程

被保障人在“会员专享保障”有效期内发生“会员专享保障”保障范围所列情况,可通过工会向市职保会申请领取重大疾病保障金、意外全残或意外身故保障金。

重大疾病给付流程:

1、 被保障人提交下列给付申请材料:

(1)被保障人的身份证复印件、住院医疗费收据复印件;

(2)市职保会认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡,

(3)市职保会认为必须提供的其他证明材料(如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等)的复印件。

2、向市职保会递交下列给付申请材料,工会代被保障人申请领取重大疾病保障金:

⑴填写完整并加盖工会公章的《给付申请审批表》;

⑵被保障人提交的所有给付申请材料。

3、市职保会收到工会递交的申请材料,在90天内(特殊情况可能延长)经调查核实无误后支付重大疾病保障金,重大疾病保障金划入被保障人的工会会员服务卡内。

4、应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向市职保会递交申请材料。最迟可在保障期满日后的半年内,即当年12月31日递交给付申请材料,之后递交的,市职保会不再受理。

意外伤害全残给付流程:

1、 被保障人向工会提交下列给付申请材料:

⑴与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;

⑵原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等的原件和复印件;

⑶被保障人的身份证复印件。

2、工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料,代被保障人申请领取意外全残保障金:

(1)工会填写完整并加盖工会公章的《给付申请审批表》和被保障人的所有给付申请材料。

(2)部门工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会,意外事故通知电话:021-63500870;

3、市职保会收到工会递交的申请材料,根据“会员专享保障”条款对被保障人进行伤残鉴定,自鉴定之日起30日内将《鉴定结论通知书》寄给工会。若鉴定结论符合意外全残界定之一,市职保会向被保障人支付意外全残保障金,保障金划入被保障人工会会员服务卡内。

4、被保障人向市职保会申请支付意外全残保障金的权利,在意外事故发生之日起180日内不行使即告丧失。逾期递交的,市职保会不予受理。提供的材料不齐或提供的材料反映参保会员的伤残程度未达到本保障第九条所指的意外全残界定之一,市职保中心不受理递交的参保会员意外全残鉴定申请。

意外身故给付流程:

1、 被保障人家属通过所属基层工会向校工会提交下列给付申请材料:

⑴意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等);

⑵原始病史记录,其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等的原件和复印件;

⑶ 保障人的户籍注销证明;

⑷公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明(如居民死亡医学证明书等);

⑸被保障人因意外事故失踪,须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件;

⑹被保障人的身份证复印件。

2、工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料,代被保障人家属申请领取意外身故保障金:

⑴填写完整并加盖公章的《给付申请审批表》、划款申请书和被保障人的所有给付申请材料。

⑵部门工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会,意外事故通知电话:021-63500870;

3、市职保会收到申请材料,在60天内经调查审核无误后支付意外身故保障金,意外身故保障金划入工会“划款申请书”指定的单位账户内,由工会代收再转达直系亲属签收。

4、被保障人在遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的,市职保会支付意外身故保障金,同时对该参保会员的该项保障责任终止。若被保障人在身故前已领取过意外全残保障金,则市职保

会不再支付意外身故保障金;

被保障人向市职保中心申请支付意外全残保障金的权利,在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失。

疾病身故保障金给付流程:

1、疾病身故保障金的申请应提供下列材料:

(1)工会审核盖章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》;

(2)参保会员的户籍注销证明;

(3)公安部门或医疗机构出具的参保人员死亡证明书或死亡小结;

(4)市职保中心认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

(5)划款申请书

市职保中心收到上述材料齐全的申请后,在60天内经调查核实无误后支付疾病身故保障金, 疾病身故保障金划入校工会账户内。被保障人直系亲属接通知后到工会财务办理相关的签收手续。

2、参保会员向市职保中心申请领取疾病身故保障金的权利,在疾病身故之日起6个月内不行使即告丧失。

 

:“会员专享保障” 条款释义

本保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:

一、恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

1.原位癌;

2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

二、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

三、良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内;未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或胰脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

五、急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1.典型临床表现,例如急性胸痛等;

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4.发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

六、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡)中的三项或三项以上。

七、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。  冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

八、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

1.重度黄疸或黄疸迅速加重;

2.肝性脑病;

3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4.肝功能指标进行性恶化。

九、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

十、严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

十一、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2.外周血象须具备以下三项条件:

(1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;   

(2)网织红细胞<1%;   

(3)血小板绝对值≤20×109/L。

十二、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。   动脉内血管成形术不在保障范围内。

本保障的有关名词解释如下:

意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

攀岩:指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

特技:指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

指定医院:指本市新华医院、第九人民医院、仁济医院和瑞金医院。其中第九条第 1、4、5 项意外全残鉴定的指定医院是新华医院,重新鉴定的工作地点是瑞金医院;第九条第 2、3、6 项意外全残鉴定的指定医院是第九人民医院,重新鉴定的工作地点是仁济医院;第九条第7项意外全残鉴定的指定医院是仁济医院,重新鉴定的工作地点是第九人民医院;第九条第8项意外全残鉴定的指定医院是瑞金医院,重新鉴定的工作地点是新华医院。

本保障于2016年7月1日试行。

 

附:特殊情况的处理办法:

1、特殊情况下住院互助保障金的申领

个别居住在外省市被保障人,在申领住院互助保障金时,因无法提供上述在本市开户银行账户的;或因死亡已注销银行账户的,可委托单位经办人员前往市职保会营业窗口办理给付手续,以现金方式代为领取互助保障金。

2、特殊情况下重病、意外等互助保障金的申领

在职职工申领重病、意外等互助保障金,因无法提供在本市开户的上述银行的银行卡账户的,或因死亡已注销银行账户的,市职保会通过转账将互助保障金划入参保单位账户,由工会代收再转达被保障人或直系亲属签收。

 

三、教师补充医疗保险

根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求,为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担,同济大学于2014年7月起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”。 凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工(含校级人事代理人员),均为当年度《补充医疗保障计划》的保障对象。

保障费由校行政统筹支付,保障对象无需承担。参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司负责实施。

具体理赔办法见 “同济大学教师补充医疗保险服务指南”,每学期的“同济大学教师补充医疗保险单证收集时间安排”会在工会主页上公告。学校与太平保险公司约定每月固定时间分别在同济新村工会俱乐部一楼阅览室及嘉定校区同心楼202室,由保险公司派员受理审核并收取医疗单据,经核准的理赔金由保险公司打入个人银行账户。

附1: 同济大学教师补充医疗保险服务指南

第一部分 补充医疗保险基本情况

一、基本情况

根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求,为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担,同济大学于本年度起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”,进一步缓解我校教职工医疗压力,更好地解除广大教职工的后顾之忧。

二、保障对象

凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工(含校级人事代理人员),均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。

三、保障期限

保障期限为1年,自2014年6月29日零时起至次年6月30日零时止。

四、参保及续保手续

参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司(以下简称“保险公司”)负责实施。

五、保障费

保障费每人每年260元,由校行政统筹支付,保障对象无需承担。

第二部分 保险利益与保险责任

一、保险利益表

保险项目

免赔额

保险金额

报销比例

重大疾病保险

——

10000元

100%

附加疾病身故保险

——

20000元

100%

附加门急诊医疗险

100元

5000元

80%

二、保险利益说明:

(一)重大疾病保险

1、基本情况

被保险人自保险期间开始之日起经过30天等待期后首次发病,并经认可的医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的,保险公司按本保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。

2、重大疾病种类

本保险中重大疾病包括:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、急性、亚急性、中晚期重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、多发性硬化症、急性脊髓灰质炎。

重大疾病的具体说明及判定方法参见附件。

(二)附加疾病身故保险

被保险人自保险期间开始之日起经过30天后因疾病身故,保险人按本附加险合同约定的保险金额给付疾病身故保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。

(三)附加门急诊医疗险

保险期限内,被保险人因遭受意外伤害或疾病在认可的医疗机构进行必要的门(急)诊治疗,保险人在扣除100元免赔额后,根据被保险人每次门(急)诊(不包括急诊留院观察期)实际支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必须的医疗费用,按照80%的给付比例给付门(急)诊医疗费用医疗保险金,全年累计给付最多为5000元。

三、认可的医疗机构

指在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

以下机构不属于本保险所认可的医疗机构:精神病院;老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

第三部分 理赔服务

一、 理赔所需单证

(一)医疗费用票据(原件)

(注:如遇到大额的医疗发票,被保险人需要自留发票的,须将发票复印一并提供原件和复印件,待保险公司理赔后归还发票原件。)

(二)医疗病史证明材料(病史资料需提供完整,且病史提供复印件)

1、病历

2、住院医疗费用清单

3、住院医疗的需提供“住院小结”、“出院小结”。

(三)教职工身份证明复印件

(四)提供该被保险人本人的银行卡收款账户信息,需填写开户行信息。

(五)给付申请书(填写方式见样本)

二、理赔服务事项

(一)理赔服务时间地点:

四平路校区理赔:每月11日10:00—14:00,同济新村工会俱乐部

嘉定校区理赔:每月10日,10:00—14:00,嘉定校区同心楼202室

(二)理赔时效:

保险公司理赔人员将在收到齐全的案件材料后,进行审核。确认属于保险责任的,将在20个工作日内完成赔付。教职工可以查询相关收款账号,跟进理赔工作。

三、注意事项

(一) 自保险事故发生之日起两年内,若教职工或其受益人没有提出赔偿申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再赔偿保险金。

(二) 如被保险人在其他保险公司已获得医疗费用补偿,该补充保障计划仅就剩余部分承担保险责任。

(三) 教职工如转帐帐号发生变化,请书面通知我公司办理变更。

(四) 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票。

(五) 被保险人需持医保卡就医,若未持保卡,需先至社保中心进行结算后,凭发票复印件及结算单原件至我司申请理赔。

第四部分 保险责任免除

一、重大疾病保险责任免除

(一)因下列原因造成被保险人罹患本合同所定义的疾病或进行特定手术的,保险公司不承担保险责任:

1、投保人的故意行为;

2、被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

4、被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

5、投保前罹患的疾病和症状;

6、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

7、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

8、恐怖袭击

9、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

(二)被保险人在下列期间罹患本合同所定义的疾病或进行特定手术的,保险人也不承担给付保险金责任:

1、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱期间;

2、被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

3、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;

4、被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

5、被保险人从事高风险运动或活动期间;

6、被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间;

7、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;

8、 被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间。

二、附加责任身故险保险责任免除

(一)被保险人因下列原因患病身故的,保险人不承担给付保险金责任:

1、投保人的故意行为;

2、被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

3、被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

4、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故;

5、被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;

6、被保险人作为器官捐献者接受的与器官摘除相关的医疗行为及其并发症、后遗症的治疗;

7、被保险人罹患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常;被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病;

8、投保前罹患的疾病和症状,以及与此相关的疾病和症状;

9、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;

10、恐怖袭击;

11、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

(二)被保险人在下列期间患病身故的,保险人也不承担给付保险金责任:

1、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

2、被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;

3、被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间;

4、被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

5、被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;

6、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间。

上述情形下或期间内,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并退还该被保险人的未满期净保费。

三、门(急)诊医疗费用保险责任免除

(一)因下列情形之一,直接或间接导致被保险人支出门(急)诊医疗费用的的,保险人不承担给付保险金责任:

1、投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病及已有残疾的治疗和康复;

2、被保险人在等待期内发生的门诊急诊治疗费用以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状相关的疾病和症状门诊急诊治疗费用;

3、被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;

4、被保险人流产(但因遭受意外伤害所致不在此限)、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;

5、被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其他内外科手术、药物治疗等导致的医疗事故,以及由此引发的并发症;

6、用于美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及角膜屈光成形手术或修复的费用;

7、被保险人移植人工器官、洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外;

8、被保险人罹患恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上)及其引起的并发症;

9、被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常;被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病、人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及人类免疫缺陷病毒病;

10、预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除)、椎间盘突出症、痤疮、脱发、医疗咨询、健康教育;

11、被保险人发生的营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费、挂号费、院外会诊费、出诊费、就(转)诊交通费、急救车费、急诊手术费、住院医疗费用、外配药等费用;

12、被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目;

13、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项及免赔额、免赔率。

                                                                                                                                                                                                 同济大学工会

                                                                                                                                                                                                  2015年9月10日