同济大学教师补充医疗保险服务指南

第一部分 补充医疗保险基本情况

一、基本情况

根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求，为进一步减轻我校教职工重大病及门急诊医疗负担，同济大学于本年度起参加上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”，进一步缓解我校教职工医疗压力，更好地解除广大教职工的后顾之忧。

二、保障对象

凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工（含校级人事代理人员），均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。

三、保障期限

保障期限为1年，自2017年6月29日零时起至次年6月30日零时止。

四、参保及续保手续

参保和续保手续由校工会统一办理。具体理赔事项由中国太平财产保险有限公司（以下简称“保险公司”）负责实施。

五、保障费

保障费每人每年260元，由校行政统筹支付，保障对象无需承担。

第二部分 保险利益与保险责任

一、保险利益表

二、保险利益说明：

（一）重大疾病保险

1、基本情况

被保险人自保险期间开始之日起经过30天等待期后首次发病，并经认可的医疗机构专科医生确诊罹患本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本保险合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险公司按本保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。

2、重大疾病种类

本保险中重大疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、急性、亚急性、中晚期重症肝炎、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、多发性硬化症、急性脊髓灰质炎。

重大疾病的具体说明及判定方法参见附件。

（二）附加疾病身故保险

被保险人自保险期间开始之日起经过30天后因疾病身故，保险人按本附加险合同约定的保险金额给付疾病身故保险金，同时对该被保险人的保险责任终止。

（三）附加门急诊医疗险

保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或疾病在认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人在扣除100元免赔额后，根据被保险人每次门（急）诊（不包括急诊留院观察期）实际支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必须的医疗费用，按照80%的给付比例给付门（急）诊医疗费用医疗保险金，全年累计给付最多为10000元。

三、认可的医疗机构

指在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。

意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

以下机构不属于本保险所认可的医疗机构：精神病院；老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

第三部分 理赔服务

一、理赔所需单证

（一）医疗费用票据（原件）

（注：如遇到大额的医疗发票，被保险人需要自留发票的，须将发票复印一并提供原件和复印件，待保险公司理赔后归还发票原件。）

（二）医疗病史证明材料（病史资料需提供完整，且病史提供复印件）

1、病历

2、住院医疗费用清单

3、住院医疗的需提供“住院小结”、“出院小结”。

（三）教职工身份证明复印件

（四）提供该被保险人本人的银行卡收款账户信息，需填写开户行信息。

（五）给付申请书（填写方式见样本）

二、理赔服务事项

（一）理赔服务时间地点：

四平路校区理赔：每月11日左右10：00—14:00，四平路校区综合服务大厅

嘉定校区理赔：每月10日左右10:00—14:00，嘉定校区同心楼202室

（二）理赔时效：

保险公司理赔人员将在收到齐全的案件材料后，进行审核。确认属于保险责任的，将在20个工作日内完成赔付。教职工可以查询相关收款账号，跟进理赔工作。

三、注意事项

（一） 自保险事故发生之日起两年内，若教职工或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金。

（二） 如被保险人在其他保险公司已获得医疗费用补偿，该补充保障计划仅就剩余部分承担保险责任。

（三） 教职工如转帐帐号发生变化，请书面通知我公司办理变更。

（四） 理赔申请时所提供的医疗发票须是医保专用发票。

（五） 被保险人需持医保卡就医，若未持保卡，需先至社保中心进行结算后，凭发票复印件及结算单原件至我司申请理赔。

第三部分 保险责任免除

一、重大疾病保险责任免除

（一）因下列原因造成被保险人罹患本合同所定义的疾病或进行特定手术的，保险公司不承担保险责任：

1、投保人的故意行为；

2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4、被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

5、投保前罹患的疾病和症状；

6、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

7、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

8、恐怖袭击

9、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

（二）被保险人在下列期间罹患本合同所定义的疾病或进行特定手术的，保险人也不承担给付保险金责任：

1、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱期间；

2、被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

3、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

4、被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

5、被保险人从事高风险运动或活动期间；

6、被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间；

7、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

8、 被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

二、附加责任身故险保险责任免除

（一）被保险人因下列原因患病身故的，保险人不承担给付保险金责任：

1、投保人的故意行为；

2、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3、被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

4、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故；

5、被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症；

6、被保险人作为器官捐献者接受的与器官摘除相关的医疗行为及其并发症、后遗症的治疗；

7、被保险人罹患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常；被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病；

8、投保前罹患的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状；

9、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

10、恐怖袭击;

11、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

（二）被保险人在下列期间患病身故的，保险人也不承担给付保险金责任：

1、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

2、被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

3、被保险人从事犯罪活动期间或被依法采取刑事强制措施或服刑期间；

4、被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

5、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

6、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间。

上述情形下或期间内，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人的未满期净保费。

三、门（急）诊医疗费用保险责任免除

（一）因下列情形之一，直接或间接导致被保险人支出门（急）诊医疗费用的的，保险人不承担给付保险金责任：

1、投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病及已有残疾的治疗和康复；

2、被保险人在等待期内发生的门诊急诊治疗费用以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状相关的疾病和症状门诊急诊治疗费用；

3、被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为；

4、被保险人流产（但因遭受意外伤害所致不在此限）、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症；

5、被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其他内外科手术、药物治疗等导致的医疗事故，以及由此引发的并发症；

6、用于美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及角膜屈光成形手术或修复的费用；

7、被保险人移植人工器官、洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补，但因意外伤害引起的一般牙齿治疗除外；

8、被保险人罹患恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压（Ⅱ期以上）及其引起的并发症；

9、被保险人罹患先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷、变性或染色体异常；被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病、精神和行为障碍、心理疾病、性病、人体免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病；

10、预防性手术（如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除）、椎间盘突出症、痤疮、脱发、医疗咨询、健康教育；

11、被保险人发生的营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费、挂号费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、急诊手术费、住院医疗费用、外配药等费用；

12、被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目；

13、其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项及免赔额、免赔率。