新华人寿保险服务内容及相关条款

服务内容：

同济大学教师补充医疗保险方案

特别说明：

1、承担既往症（含重大疾病及严重慢性病）人员的医疗险责任，但因既往已患大病及其并发症引起的重大疾病、疾病身故保险责任除外；
2、认可医院范围为中国大陆内一级及一级以上公立医院及同济大学校医院；

3、承担救护车费用，限额1000元/人/年(包含车费及车上施救的相关费用)；

4、重大疾病、疾病身故、门急诊医疗保险及住院津贴无等待期，新进人员除外；

5、如发生交通意外伤害，交通意外保障与意外伤害保障叠加赔付。

2.2保险责任

2.2.1.重大疾病保障

在保险期间内，被保险人于本合同生效之日起30日后（按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起），发生初次患本合同所指的重大疾病或进行本合同所指的手术等保险事故，我公司将一次性给付被保险人约定的保险金，保险责任终止。

附表：130种重疾清单

2.2.2 疾病身故/全残保障

被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180 日内，因该 意外伤害身故或身体全残（详见释义），本公司给付身故保险金或身体全残保险金，其金额为2

的该被保险人对应的实际交纳的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止。

被保险人于本合同生效之日起30 日（含）内因疾病身故或身体全残，本公司给付身故 保险金或身体全残保险金其金额为该被保险人对应的实际交纳的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止。

被保险人于本合同生效之日起30 日（不含）后（保险期间届满时按本条款第3.2 条 续保的，不受本条规定的 30日限制）因疾病身故或身体全残，本公司按该被保险人的保险 金额给付身故保险金或身体全残保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。

2.2.3.门急诊医疗保障

被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或发生疾病并因该疾病，在我司认可医院接受门急诊治疗的，对被保险人实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的医疗费用，对其超过本合同约定的年免赔额的部分，按本合同约定的赔付比例给付门急诊医疗费用保险金。

2.2.4.住院医疗保障

被保险人因意外伤害原因或因疾病原因，在本公司认可医院接受住院治疗的，对被保险人实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他费用补偿型医疗保险等其他途径已经补偿或给付的部分后，对其超过本合同约定的年免赔额（5000元/年）的部分，按本合同约定的赔付比例（持医保卡20%，未持医保卡10%）给付住院医疗费用保险金。

2.2.5 意外伤害身故保障

被保险人在合同有效期内， 自遭受意外伤害发生之日起 180日内因意外伤害导致身故 的，本公司按保险单上载明的保险金额，给付保险金额全数，对该被保险人的责任终止。

2.2.6 意外伤害残疾保障

被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因意外伤害导致身体残疾时，本公司按《人身 保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180 日内治 疗仍未结束，则按第 180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害造成身体残疾，本公司 均按上述规定分别给付保险金，但累计给付的保险金达到保险单上载明的保险金额全数时， 对该被保险人的保险责任终止。

2.2.7 意外伤害医疗保障

除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院治疗，给付其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（免赔额：持医保卡为0，未持医保卡为50，赔付比例100%）

2.2.8 住院津贴保障

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或于保险合同生效30 日后（按照本公司相关 规定续保的，自续保合同生效之日起）因疾病在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被 保险人住院起开始第四日起按日给付住院津贴保险金。

住院津贴保险金＝每份日津贴额×（住院天数-3）

2.2.9 交通工具意外伤害保障

（1）飞机意外伤害保险责任：指被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运飞机， 并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效机票检票并进入所乘客运飞机客舱时起至抵达 机票载明的终点离开所乘客运飞机客舱的期间内遭受意外伤害所导致的保险责任；

（2）火车意外伤害保险责任：指被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运火车， 并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效车票检票并进入所乘客运火车车厢时起至抵达 车票载明的终点离开所乘客运火车车厢的期间内遭受意外伤害所导致的保险责任；

（3）轮船意外伤害保险责任：指被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运轮船， 并遵守承运人关于安全乘坐的规定，自持有效船票检票并登上所乘客运轮船甲板时起至抵达 船票载明的终点离开所乘客运轮船甲板的期间内遭受意外伤害所导致的保险责任；

（4）乘坐汽车意外伤害保险责任：指被保险人以乘客身份乘坐合法商业运营的客运汽 车，并遵守承运人关于安全乘坐的规定，及以乘客身份乘坐不从事道路非法运营（详见释义） 的私家车、单位公务或商务用车，自进入所乘汽车车厢时起至离开所乘汽车车厢的期间内遭 受意外伤害所导致的保险责任；

（5） 自驾汽车意外伤害保险责任：指被保险人驾驶不从事道路非法运营的私家车、单位公务或商务用车，并遵守相关交通规则，自进入所乘汽车车厢时起至离开所乘汽车车厢的 期间内遭受意外伤害所导致的保险责任。

2.2.10 补偿性原则

如被保险人所发生的保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。

2.3责任免除

2.3.1 重大疾病保障责任免除

被保险人因下列情形之一发生保险合同所指的重度疾病、轻度疾病的，我司不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）主动服用、吸食或注射毒品；

（5）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害；

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7）核爆炸、核辐射或核污染；

（8）故意自伤，但自伤时为无民事行为能力人的除外；

（9）感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（10）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

(11).被保险人在乙方本年度投保重大疾病保险前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、冠心病、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性肝炎、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病（肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症）、任何性质不明的肿块/阴影/结节、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾导致的重大疾病。

2.3.2 疾病身故/全残保障责任免除

被保险人因下列（1）-（5）项情形之一身故或身体全残的，或在第（6）项期间遭受意外伤害导致身故或身体全残的，我司不承担保险责任：

（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

（4）核爆炸、核辐射或核污染；

（5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（6）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

因上述第（1）-（5）项情形或在第（6）项期间被保险人身故的，我司对该被保险人不承担身故保险责任，但向投保人退还该被保险人对应的现金价值。

2.3.3 门急诊、住院医疗保障责任免除

被保险人因（1）-（9）情形之一发生的医疗费用，或被保险人发生的（10）-（12）医疗费用，我司不承担保险责任：

（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；

（4）被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；

（5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）；

（6）先天性疾病及其并发症；

（7）妊娠、安胎、流产、分娩、节育；

（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（9）核爆炸、核辐射或核污染；

（10）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；

（11）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；

（12）社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。

（13）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病；精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

（14）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

（15）被保险人因牙护理、牙移植、义齿、镶牙、烤瓷牙或非治疗性洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；但被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎，所发生的医保范围内的合理医疗费用和洁牙项目，属于乙方保险责任范围（洁牙项目包含龈上洁治术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术）；

（16）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗或其他美容治疗；

（17）矫形治疗、腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足治疗；

（18）减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查、健康查体等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

（19）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、各种屈光不正的治疗和斜视眼的治疗；

（20）各种不孕不育症、备孕相关费用、性功能障碍；

（21）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等以及由以上原因引起的并发症导致引起的医疗费用；

（22）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；

（23）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（24）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

（25）被保险人在非乙方指定或者认可的医院治疗；

（26）被保险人门诊就诊日期或住院入院日期在本保险有效期间外的而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

（27）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

（28）代配药、外配药、代诊；

（29）无相关主诉、疾病诊断、就诊日期的不完整病史，或直接配药、取药的病史；

（30）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

（31）投保时告知有社保人员未经医保结算进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的（被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人的该项不作为除外责任）；

（32）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

（33）保险合同中特别约定的除外疾病。

2.2.4意外伤害保障责任免除

（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人主动吸食或注射毒品；

（4）核爆炸、核辐射或核污染；

（5）猝死；

（6）被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。

（8）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（9）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动期间。

因上述（1）-（9）项情形被保险人身故的，我司对该被保险人不承担意外伤害身故保险责任，但向投保人退还该被保险人对应的现金价值。

2.2.5 意外伤害医疗保障责任免除

被保险人发生的下列费用，我司不承担保险责任：

（1）因妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形产生的医疗费用；

（2）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；

（3）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；

（4）社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目产生的费用。

（5）因意外伤害保障责任免除条款所列情形产生的医疗费用。

2.2.6 住院津贴保障责任免除

被保险人因下列情形之一住院治疗的，我司不承担保险责任：

（1）先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病；

（2）妊娠、安胎、流产、分娩、节育以及上述原因引起的并发症；

（3）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生保险事故；

（4）主险合同责任免除条款所列情形。

保险金的申请：

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向乙方申请给付保险金：

4.4.1 “重大疾病保险金”的申请

1.保险单；

2.被保险人有效身份证明；

3.乙方认可的医院出具的附有组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历；

4.被保险人体检等相关报告；

5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

4.4.2 “意外身故保险金”/“疾病身故保险金”的申请

1.保险单；

2.受益人有效身份证明，若受益人为法定受益人，则还需提供其与被保险人的关系证明；

3.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明；

4.如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5.被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明；

6.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

7.提供理赔申请资格确认表；

8.受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书；

9.因工伤、职业病身故的需提供劳动部门或职业病鉴定机构出具的相关工伤、职业病证明。

4.4.3 “意外伤残保险金”的申请

1.保险单；

2.被保险人有效身份证明；

3.由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准》 出具的残疾程度鉴定书；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小结或住院病历）等有关的其他证明和资料；

5.因工伤、职业病伤残的需提供劳动部门或职业病鉴定机构出具的相关工伤、职业病证明。

4.4.4 “意外伤害医疗保险金”的申请

1.保险单；

2.被保险人有效身份证明；

3.乙方指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；

4.门诊收费200元以上检查的检查报告复印件；

5.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

6.不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

4.4.5 “门急诊医疗保险金”的申请

1.保险单；

2.乙方指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件；

3.门诊收费200元以上检查的检查报告复印件；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

5.不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票；

6.门诊费用超人民币1万元（含）或外币等值1000美元（含）的，需提供被保险人的有效身份证明。

4.4.6 “住院医疗保险金”的申请

1.保险单；

2.被保险人有效身份证明；

3.乙方指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

5.不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

4.4.7 住院津贴保险金的申请

1.保险单；

2.被保险人的有效身份证明；

3.乙方认可医院出具的诊断证明原件、出院小结或住院病历（加盖医院病历专用章）和费用明细清单；

4.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

4.6 保险事故通知

被保险人因意外事故或不明原因身故的，甲方或受益人应当在知道保险事故后3日内且遗体处理前通知保险公司。

如果甲方或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.7理赔服务

乙方在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在10个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定（但甲方、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）。对属于保险责任的，乙方在与受益人达成给付保险金合意后10日内，履行给付保险金义务。

对不属于保险责任的，乙方自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

乙方在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；乙方最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

理赔金给付方式：

1.乙方在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将赔款划入受益人本人的银行帐户。

2.根据我国银行储蓄存款实名制规定，若主被保险人的银行卡遗失，须在第一时间到银行办理挂失，申请补卡或重新办卡，并立即书面告知乙方如下信息：姓名、身份证号码、原帐号和新帐号，经乙方书面确认后，其后的理赔金乙方将划入新的帐户。

如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还乙方已支付的保险金。

人寿保险的受益人对乙方请求给付险保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险以外的其他保险的受益人对乙方请求给付意外伤害保险金和医疗保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

4.9 争议解决

凡因执行本合同及保险合同产生的一切争议，双方均应友好协商解决。

如协商不能解决，甲、乙双方及被保险人或受益人应当向保单签发地法院提起诉讼，通过诉讼方式解决争议的内容。