沪职保〔2015〕5号

关于做好《上海工会会员专享基本保障》参保、给付工作的通知

各区县局（产业）工会工作委员会：

上海工会会员服务卡及其会员专享基本保障是上海市总工会推出的服务职工的一项实事项目，现就做好《上海工会会员专享基本保障》（以下简称“会员专享保障”）参保、给付工作通知如下：

一、“会员专享保障”的保障对象和保障范围

（一）“会员专享保障”的保障对象

“会员专享保障”的保障对象系指持有效的上海工会会员服务卡的工会会员，其会员信息在每年6月30日或12月31日前由上海市总工会职工援助服务中心确认反馈给区县局（产业）工会，并由区县局（产业）工会向上海市职工保障互助会（下简称市职保会）办妥缴费参保手续的工会会员（下简称被保障人）。

（二）“会员专享保障”的保障范围

“会员专享保障”的保障范围包括重大疾病保障和意外全残或意外身故保障。

1、重大疾病保障系指被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列重大疾病之一类并且经住院治疗：⑴恶性肿瘤；⑵终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；⑶良性脑肿瘤；⑷重大器官移植术或造血干细胞移植术（具体见“会员专享保障”条款释义），可领取10000元的重大疾病保障金。重大疾病保障金的领取只以其中一类疾病为限，领取重大疾病保障金后，当期保障责任即告终止。

2、意外伤害全残或意外身故保障系指：

⑴被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内，因该次意外伤害事故导致“会员专享保障”所列的残疾程度之一（具体见“会员专享保障”条款），并经市职保会指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）时，可领取30000元的意外全残保障金，同时被保障人的该项保障责任终止。若被保障人因意外伤害造成“会员专享保障”所列一项以上的残疾时，仅可领取其中一项的意外全残保障金。

⑵被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的，可领取30000元的意外身故保障金，同时被保障人的该项保障责任终止。若被保障人在身故之前已领取过意外全残保障金，则不可再领取意外身故保障金。

二、“会员专享保障”的缴费参保流程

（一）保障对象的确定

每年6月30日和12月31日前，上海市总工会职工援助服务中心对各区县局（产业）工会办理的“上海工会会员服务卡”会员信息确认后反馈至各区县局（产业）工会，同时也向市职保会传送所确认的“上海工会会员服务卡”会员信息。

（二）缴纳参保费用

各区县局（产业）工会根据上海市总工会职工援助服务中心确认反馈的会员人数，通过银行划账或网上银行支付，向市职保会缴纳“会员专享保障”参保费用。6月30日前缴纳的保障费标准为12元/人（其中民航华东局、民航空管局、东航缴费标准为18元/人）；12月31日前缴纳的保障费标准为6元/人（其中民航华东局、民航空管局、东航缴费标准为9元/人）。

市职保会账号如下：

上海市职工保障互助会会员专享保障专户

31602303002367903

上海银行人民广场支行

（三）办理参保手续

各区县局（产业）工会经办人员持下列材料前往市职保会办事大厅指定窗口办理参保手续。⑴完整填写并加盖区县局（产业）工会公章的《上海工会会员专享基本保障》投保单；⑵加盖银行业务章的贷记凭证的复印件或单位网上银行付款凭证的打印件。

市职保会工作人员根据区县局（产业）工会提交的投保单上的人数与上海市总工会职工援助服务中心传送来的“上海工会会员服务卡”会员人数进行核对，同时核对缴费金额，并根据核对结果处理如下：⑴核对人数一致，缴费金额也正确的，予以受理参保申请，“会员专享保障”生效。6月30日前缴费的，保障期一年，自当年7月1日零时起至次年6月30日24时止；12月31日前缴纳的，保障期半年，自次年1月1日零时起至6月30日24时止。⑵核对人数不一致或缴费金额不正确的，不予受理参保申请。

三、“会员专享保障”保障金的给付流程

被保障人在“会员专享保障”有效期内发生“会员专享保障”保障范围所列情况，可通过所在的区县局（产业）工会向市职保会申请领取重大疾病保障金、意外全残或意外身故保障金。

（一）重大疾病给付流程

1、被保障人通过所属基层工会向区县局（产业）工会提交下列给付申请材料：⑴被保障人的身份证复印件、住院医疗费收据复印件；⑵市职保会认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡，以及市职保会认为必须提供的其他证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等）的原件和复印件。

2、区县局（产业）工会向市职保会递交下列给付申请材料，代被保障人申请领取重大疾病保障金：⑴填写完整并加盖区县局（产业）工会公章的《给付申请审批表》；⑵被保障人提交的所有给付申请材料。

3、市职保会收到区县局（产业）工会递交的申请材料，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后支付重大疾病保障金，重大疾病保障金划入被保障人的工会会员服务卡内。

4、区县局（产业）工会提交给付申请的注意事项：

区县局（产业）工会应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向市职保会递交申请材料。最迟可在保障期满日后的半年内（即当年12月31日前）递交申请材料。逾期递交的，市职保会不予受理。

会员专享保障”条款所称：“市职保会认可的其他医院”指区县局（产业）工会“给付申请审批表”盖章承诺的“其他”首次确诊医院，一般指国外医院。

（二）意外伤害全残给付流程

1、被保障人通过所属基层工会向区县（产业）工会提交下列给付申请材料：⑴与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；⑵原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等的原件和复印件；⑶被保障人的身份证复印件。

2、区县局（产业）工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料，代被保障人申请领取意外全残保障金：⑴区县局（产业）工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会，意外事故通知电话：021-63500870；⑵区县局（产业）工会填写完整并加盖区县局（产业）工会公章的《给付申请审批表》（给付申请审批表可从www.sh1251card.org下载中心下载）和被保障人的所有给付申请材料。

3、市职保会收到区县局（产业）工会递交的申请材料，根据“会员专享保障”条款对被保障人进行伤残鉴定，自鉴定之日起30日内将《鉴定结论通知书》寄给区县局（产业）工会；被保障人对鉴定结论不服的，可自区县局（产业）工会收到《鉴定结论通知书》之日起15日内通过区县局（产业）工会向市职保会申请重新鉴定。若鉴定结论或重新鉴定结论符合意外全残界定之一，市职保会向被保障人支付意外全残保障金，保障金划入被保障人工会会员服务卡内。

4、区县局（产业）工会递交给付申请的注意事项：

被保障人向市职保会申请支付意外全残保障金的权利，在意外事故发生之日起180日内不行使即告丧失。逾期递交的，市职保会不予受理。

（三）意外身故给付流程

1、被保障人家属通过所属基层工会向区县（产业）工会提交下列给付申请材料：⑴与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料( 如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等)；⑵原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等的原件和复印件；⑶被保障人的户籍注销证明；⑷公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；⑸如被保障人因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；⑹被保障人的身份证复印件。

2、区县局（产业）工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料，代被保障人家属申请领取意外身故保障金：⑴区县局（产业）工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会，意外事故通知电话：021-63500870； ⑵区县局（产业）工会填写完整并加盖公章的《给付申请审批表》、划款申请书和被保障人的所有给付申请材料。

3、市职保会收到区县局（产业）工会提交的申请材料，在60天内经调查审核无误后支付意外身故保障金，意外身故保障金划入区县局（产业）工会“划款申请书”指定的单位账户内。

4、区县局（产业）工会递交给付申请的注意事项：

被保障人在保障期内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的，市职保会支付意外身故保障金。若被保障人在身故前已领取过意外全残保障金，则市职保会不再支付意外身故保障金；

被保障人向市职保会申请支付意外身故保障金的权利最迟可在保障期满日后的半年内(即当年12月31日前)递交给付申请材料，逾期递交的，市职保会不予受理。

四、其他

市职保会仅受理以区县局（产业）工会为“会员专享保障”单位的参保、给付申请，不接受基层工会的“会员专享保障”参保、给付申请。

“工会会员专享基本保障”栏目，或www.shzbh.org.cn“保障计划”栏目下载查阅。

咨询请致电021-12351服务热线，或市职保会联系电话021-63500870（周一至周五9：00-16：30）。

上海市职工保障互助会

2015年4月16日