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关于对参加《综合补充医疗、意外互助保障 计划》的职工附加赠送“疾病身故保障” (试行)的通知
来源:上海市职工互助保障会   发表时间:2015-09-07  阅读次数:1696

沪职保〔2015〕6号

关于对参加《综合补充医疗、意外互助保障 计划》的职工附加赠送“疾病身故保障” (试行)的通知

各区县局(产业)工会工作委员会:

为了让更多职工享受互助互济的保障成果,做大做强职工互助保障品牌,进一步提升互助保障的覆盖面和影响力,帮助职工增强抗风险能力,经上海市职工保障互助会四届十四次常务理事会审议决定,自2015年起,对参加《综合补充医疗、意外互助保障计划》(下简称《综合保障计划》)职工附加赠送“疾病身故保障”。现就附加的“疾病身故保障”有关事项通知如下:

一、保障范围和保障对象

“疾病身故保障”的实施,仅限于《综合保障计划》A、B、C、D类四类计划,以及环卫保障C方案计划(下统称为《综合保障计划》);

“疾病身故保障”保障对象为参加《综合保障计划》的有效会员。“有效会员”指的是参加《综合保障计划》时,属于参保单位的上海市职工基本医疗保险范围的在职职工,或参保单位正式用工但不属于上海市职工基本医疗保险范围,女未满55周岁,男未满60周岁的从业人员。

二、保障责任和保障金额

参加《综合保障计划》的职工在《综合保障计划》有效保障期内,因疾病发生死亡(但不包括因酗酒、吸毒、私用药物、从事攀岩蹦极等高风险运动,以及医疗事故等等因素导致疾病死亡情况,具体除外责任详见“疾病身故保障”条款)可获得“疾病身故保障金”。

不论职工参加1份或多份《综合保障计划》,在其发生疾病死亡后,只能领取10000元“疾病身故保障金”。

三、保障免责期和申领时效

对首次参加《综合保障计划》的职工,“疾病身故保障”执行30天免责期,即首次参加《综合保障计划》的职工在保障生效日起30天内发生疾病死亡,不能获得“疾病身故保障”;如为续保则取消免责期。

职工发生疾病死亡,应及时办理申领手续。如职工因疾病身故之日起6个月,不办理申领手续即视作放弃《综合保障计划》附加赠送的“疾病身故保障”。如有职工在2015年1月1日后、本通知发文前已因病死亡,符合“疾病身故保障”条款要求的应在自本通知发文之日起6个月内办理申领手续,逾期不再受理。

四、经办要求和支付途径

“疾病身故保障金”统一由参保单位经办人按条款要求携带相关材料前往市职工保障互助会营业窗口办理,“疾病身故保障金”也统一划至参保单位账户。按“原进原出”原则,参保单位提供的账户应与参保缴费时提供的账户相符。参保单位将“疾病身故保障金”转交职工家属签收入账。

上海市职工保障互助会 《综合补充医疗、意外互助保障计划》疾病身故保障附加条款

(2015年试行版)

 

保障对象

第一条 本附加条款是上海市职工保障互助会向参加“综合补充医疗、意外互助保障计划” A类、B类、C类、D类四个种类(以下简称主保障计划)人员附加赠送的保障项目,凡主保障计划的被保障人均自动成为本附加条款的被保障人。

保障期限

第二条 保障期限与主保障计划一致。

保障责任和保障金

第三条 首次参保主保障计划或中断后再次参保,本附加保障执行30天免责期。被保障人在本附加保障生效之日起30天后的保障期内因疾病导致身故的,本会支付10000元疾病身故保障金,保障责任终止。

第四条 被保障人的主保障计划在保障期满之日起 10 天内续保,保障生效日与上期相同并取消 30天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满10天后续保视作中断后再次参保,仍须执行30天免责期。

第五条 无论主保障计划参保几份,疾病身故保障金为10000元。

除外责任

第六条 因下列情况造成被保障人疾病身故的,本会不承担支付疾病身故保障金责任:

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员,或在起保日之前已退休的人员。

2、非“上海市职工基本医疗保险”保障范围的在职职工在参保或续保时女性已超过 55 周岁、男性已超过60周岁;

3、被保障人自致伤害或自杀;

4、因被保障人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

5、被保障人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故;

6、被保障人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

7、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

8、恐怖袭击;

9、被保障人犯罪或拒捕;

10、被保障人进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖)、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动;

11、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

12、被保障人因患有甲类或乙类法定传染病导致的身故;

13、参保单位或被保障人有隐瞒病史、 伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

14、被保障人因意外伤害身故;

15、本附加保障生效之日起 30 日内身故。

第七条 被保障人在下列期间身故的,本会也不承担支付疾病身故保险金责任:

1、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

2、被保障人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

3、被保障人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;

4、被保障人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间。

5、被保障人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间。

第八条 参保单位或被保障人有第六条第13款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

保障金申请手续

第九条 疾病身故保障金的申请应提供下列材料:

1、经参保单位审核盖章的“保障金申请审批表”;

2、被保障人的户籍注销证明;

3、公安部门或医疗机构出具的被保障人死亡证明书或死亡小结;

4、本会认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

本会收到上述材料齐全的申请后,在60天内经调查核实无误后支付疾病身故保障金, 疾病身故保障金划入参保单位账户内。

第十条 参保单位、被保障人向本会申请领取疾病身故保障金的权利,在疾病身故之日起6个月内不行使即视作放弃。

附 则

第十一条 本计划的有关名词解释如下:

医疗事故:按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。

患艾滋病或感染艾滋病病毒:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV 。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS 。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

意外伤害:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常:指被保障人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

第十二条 本附加保障由上海市职工保障互助会解释。

第十三条 本附加保障自2015年1月1日起试行。

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